問 診 票

ご記入いただいた情報は施術のみに使用いたします

基本情報
来院のきっかけ
ご希望の来院時間帯
お悩みの症状・部位
既往歴・健康状態
万が一、上段枠内の事項ならびにそれ以外の特異な症状をお持ちの方が、申告なしに施術を受けられてその後体に問題が発生しましても当方では一切の責任を負いかねます。
今回の治療の目的
※ 通うつもりがない・自分のペースで通いたい方は、他店さんで施術を受ける方が良いかと思います。
セルフケア・生活習慣のアドバイス
今回求めていること
新型コロナワクチンの接種について必須
早く改善する秘訣必須
適切な刺激&適切な頻度で整体を行うとちゃんと体は良くなります。あなたの体はちゃんと良くなりますので一緒にがんばりましょう!
当院のご利用について

○ 当院での施術は体の回復力を上げることを目的としております。一度の施術で全てが取り除けるわけではありません。

○ 続けることで必ず体は良くなりますが、続ける気がない方・時間を作る気のない方の施術はお断りいたしております。

○ 飲酒後の施術は、飲酒量や酔いの程度に関わらず一切お断りいたします。

○ 体調・体質により、筋肉痛・倦怠感などの変化(好転反応)が起こることがあります。

○ 挨拶ができない・返事ができない・態度が横柄・説明を聞く姿勢にないなど最低限のマナーや礼儀のない方はその場でお断りさせていただきます。その場合、初回の正規料金11,000円を頂戴いたします。

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